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Obtener el mayor beneficio de mi cobertura

Obtenga el mayor beneficio de su cobertura

Usted merece atención de salud de calidad. Y también merece tener la información que necesita para aprovechar al máximo su cobertura. Superior HealthPlan establece y revisa metas de calidad para asegurarse de que obtenga la atención que necesita.

A lo largo del año analizamos la opinión recibida de los miembros. Si recibe una encuesta de Superior, complétela. La información de las encuestas nos ayuda a seguir mejorando. Conozca más sobre nuestro Programa de calidad.

Revise la información útil a continuación para obtener más información acerca de su cobertura y de muchos servicios que tiene disponibles.

Conozca sus derechos para aprovechar al máximo su cobertura

Ser miembro significa que tiene derecho a pretender ciertas cosas de parte de Superior. Le informaremos sobre sus derechos y responsabilidades cada año y podrá hacer recomendaciones al respecto. Estos son algunos de sus derechos:

  • Tener acceso a información sobre Superior, nuestros servicios y nuestros proveedores.
  • Ser tratado con cortesía y respeto.
  • Tomar decisiones sobre su atención médica. Hable con su doctor, conozca todas las opciones de tratamiento independientemente del costo.
  • Le recordamos que su raza, grupo étnico, idioma e información médica se mantendrán en privado. Contamos con políticas para proteger sus registros de salud e información médica protegida.

También es importante que sepa qué puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:

  • Suminístrele a sus doctores la información que necesitan saber sobre usted y su salud. Entienda sus problemas de salud, participe y aprenda todo lo que pueda. Siga los planes de tratamiento que usted y su doctor acuerden.
  • Lleve consigo su tarjeta de identificación de miembro, de modo de tenerla a mano en las citas.
  • Avísele a su doctor si recibió atención en una sala de emergencias.

La lista completa de los derechos y responsabilidades se encuentra en su Manual para afiliados.

Cómo obtener la atención que necesita

Su PCP estará a cargo de sus exámenes regulares y atención médica de rutina. Su PCP lo ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si fuera necesario. Use la herramienta Encuentre un Proveedor para buscar en el directorio de proveedores de alta calidad.

Cuando los niños crecen, deben cambiar de consultar con un pediatra a consultar con un doctor de adultos. Los adolescentes no necesitan exámenes regulares con la misma frecuencia que lo necesitan los niños pequeños, pero deberían consultar con el PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudará a mantenerse al día con las vacunas. Si los adolescentes padecen un problema de salud como diabetes o asma, es muy importante que visiten regularmente a sus doctores y no falten a una consulta. Llame a Superior si necesita ayuda para encontrar un proveedor de adultos.

Debería poder programar una cita con su PCP y recibir atención médica cuando lo necesite. Tal vez tenga que esperar un poco más para poder atenderse con otro tipo de proveedores, como los especialistas. Llame a Superior si no puede conseguir una cita en un plazo oportuno.

Debería poder obtener medicinas de alta calidad y el tratamiento adecuado para su enfermedad. No obstante, algunos medicamentos no están cubiertos. Y algunos medicamentos podrían necesitar autorización para que estén cubiertos. Revise la Lista de medicamentos preferidos (PDL). Esta se actualiza regularmente y detalla los medicamentos cubiertos por el seguro. Hable con su doctor o farmacéutico para revisar la PDL y que le respondan las inquietudes que tenga sobre sus medicinas.

 

El Departamento de Gestión de Utilización (UM) revisará sus registros médicos y podría incluso hablar con su doctor para determinar si está cubierto el servicio que necesita. Estas decisiones no se sustentan en motivos financieros. No se recompensa a los doctores ni al personal por negarse a prestar un servicio médico. Todas las decisiones de UM se basan en:

  • Si el servicio es necesario desde el punto de vista médico.
  • Si el servicio funciona bien.
  • Si el servicio es adecuado para usted.

Todos los años surgen nuevas medicinas, pruebas y procedimientos. Un equipo de doctores y otros especialistas determinan si Superior cubrirá un nuevo servicio de atención médica. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. Algunos servicios médicos nuevos no están cubiertos para todos los miembros.

Si le niegan un servicio, usted tiene derecho a apelar esa decisión. Se le enviará una carta para explicarle cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden en función de su solicitud, su enfermedad y sus beneficios.

La administración de la atención está destinada a los miembros que necesitan ayuda adicional para cuidar de su salud. Algunas personas tienen diversos problemas de salud y se atienden con a más de un doctor. Otras necesitan ayuda para organizar los servicios que sus doctores le indicaron. Trabajar con un administrador de la atención médica le permite entender los principales problemas de salud, trabajar eficientemente con sus doctores y obtener la atención que necesita.

En el Manual para miembros, puede encontrar una descripción completa de sus derechos y responsabilidades y el Aviso de prácticas de privacidad (NOPP). Visite Encuentre un Proveedor para buscar también en los Directorios de proveedores de Superior por Internet. Póngase en contacto con los Servicios para miembros para pedir una copia en papel. Se encuentran a su disposición sin cargo los servicios de ayuda lingüística, servicios y dispositivos auxiliares, y otros formatos alternativos. Para tener acceso a ellos, llame a los Servicios para miembros al número que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de identificación de Superior (TTY: 1-800-735-2989).

Obtenga más información

Su Manual para miembroses una gran fuente de información acerca de su cobertura y sus beneficios. Además contiene números telefónicos importantes.

También puede ponerse en contacto con Servicios para miembros de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro. Si tiene inquietudes fuera del horario de atención habitual, puede contactarse con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para obtener ayuda adicional, llame a los siguientes números de teléfono:

  • STAR/CHIP: 1-800-783-5386
  • STAR Health: 1-866-912-6283
  • STAR Kids: 1-844-590-4883
  • STAR+PLUS: 1-877-277-9772

Llame a Servicios para miembros para obtener:

  • Una copia impresa de su Manual para miembros, el aviso de privacidad, Directorio del Proveedor o cualquier otra información disponible en la páginaweb de Superior.
  • Ayuda para encontrar un doctor y concertar una cita.
  • Busque ayuda en el idioma que prefiera.
  • Ayuda para obtener transporte para su cita.

La página web de Superior HealthPlan también contiene mucha información útil. Visite SuperiorHealthPlan.com, FosterCareTX.com (para los miembros de STAR Health), para consultar el Manual para miembros, la herramienta Encuentre un Proveedor y la Lista de medicamentos preferidos. También puede usarla como ayuda para administrar su salud.

Crear una cuenta en línea para afiliados es gratis y fácil. Con ella, usted puede:

  • Buscar o cambiar su PCP.
  • Solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro o imprimir una tarjeta de
  • identificación provisoria.
  • Consultar y actualizar su información personal.

También puede enviar un mensaje directamente a Superior desde su cuenta de miembro.