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Quejas y apelaciones

Quejas

Una queja tiene lugar cuando usted llama a Superior para decir que no está satisfecho/a con sus servicios, su proveedor o su plan de salud. Puede presentar una queja (PDF) con Superior si no está satisfecho/a con la atención médica que recibe, tiene problemas para obtener una cita o alguna persona lo trata de mala manera.

Para obtener más información o presentar una queja, visite la página Presentar una queja o presente la queja por Internet completando un Formulario de queja (PDF).

¿No está satisfecho con los servicios de Medicaid o de su plan médico? Háganoslo saber. Usted puede presentar una queja para explicarnos su situación. Haga lo siguiente:

Paso 1: Llame a su plan medico.

El número de teléfono de su plan médico está en su tarjeta de identificación del plan. O, si no tiene un plan médico, llame a la línea de ayuda de Medicaid al 1-800-335-8957.

Paso 2: Sí todavía necesita ayuda...

Llame a la Oficina del Ombudsman de Salud y Servicios Humanos: 1-866-566-8989 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del centro). O, formulario en líne http://bit.ly/ComplaintSubmission. El equipo del ombudsman puede ayudar a resolver problemas con su cobertura de Medicaid. Si la situación es urgente, el equipo atenderá su queja lo antes posible.

Lo que debe esperar

  • Se le devuelve la llamada en el plazo de un día hábil.
  • Se empieza a tramitar su queja.
  • Se le contacta cada cinco días hábiles hasta que la situación se resuelva.
  • Se le explica lo que pasó y lo que quizás deba hacer.

Cuando llame, tenga a la mano:

  • El número de identificación de Medicaid
  • Su nombre, fecha de nacimiento y dirección

Si se trata de un problema con su médico, sus medicamentos o su equipo médico, tenga ala mano:

  • El número telefónico de su médico, farmacia o compañía de equipo medico
  • Documentación relacionada con su queja como cartas, facturas o recetas médicas

Visite nuestro sitio web: http://bit.ly/MedicaidCHIPContacts.

Para presentar una queja sobre su plan médico de CHIP, envíe un correo electrónico a ConsumerProtection@tdi.texas.gov.

Apelaciones

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación interna del plan médico?

Superior le enviará una carta si el servicio solicitado es denegado o limitado. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación.

Si los servicios cubiertos por Medicaid son denegados, reducidos, suspendidos o cancelados, tiene derecho a apelar la decisión de Superior. Usted también puede apelar total o parcialmente la denegación de Superior respecto a un reclamo. La denegación de Superior se denomina "decisión adversa de beneficios". Puede apelar la decisión adversa de beneficios si considera que Superior:

  • Interrumpe la cobertura de atención que, en su opinión, usted o su hijo/a necesitan.
  • Deniega la cobertura de atención que, en su opinión, usted necesita.
  • Proporciona una aprobación parcial de una solicitud para un servicio cubierto.

Usted puede solicitar una apelación interna del plan médico en un plazo de 60 días a partir de la fecha de recepción de la carta de denegación de Superior denominada Aviso de decisión adversa de beneficios.

¿Alguien de Superior puede ayudarme a presentar una apelación?

Usted, su proveedor, otorgante del consentimiento médico, abogado u otro representante legal autorizado pueden solicitar una apelación de una decisión adversa de beneficios. Si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar la apelación, un representante de los miembros de Superior puede ayudarlo. Simplemente llame a Servicios para miembros al 1-866-912-6283. Se ofrecen servicios de intérprete sin costo alguno. Llame a Servicios para miembros al 1-866-912-6283 (TTY: 1800-735-2989) para pedir ayuda.

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelaciones para los servicios cubiertos por Medicaid que son denegados?

Usted tiene sesenta (60) días desde la fecha de la carta de Aviso de decisión adversa de beneficios para apelar la decisión. Superior acusará recibo de su apelación enviándole una carta dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de recepción de su apelación, completará la revisión de la apelación y le enviará una carta de respuesta con su decisión dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha de recepción de la solicitud inicial de apelación oral o escrita. El proceso de apelación podrá extenderse 14 días más si usted solicita una prórroga o Superior demuestra que necesita información adicional y que la demora redunda en beneficio del miembro. Si Superior necesitara más tiempo para reunir datos acerca del servicio solicitado, usted recibirá una carta donde se le informará el motivo de la demora. Si no está de acuerdo con la decisión de Superior de ampliar el plazo para decidir sobre su apelación, puede presentar una queja.

¿Cómo puedo continuar con mis servicios autorizados actuales?

Al apelar la decisión adversa de beneficios de Superior, puede solicitar la continuidad de los servicios autorizados actuales. Para continuar recibiendo un servicio que está por finalizar, suspenderse o reducirse, su solicitud de continuar un servicio debe realizarse dentro de los diez (10) días corridos desde la fecha de la carta de Aviso de decisión adversa de beneficios de Superior, o antes de la fecha en que se suspenderán los servicios autorizados en ese momento como consecuencia de la decisión adversa de beneficios, lo que sea posterior.

Superior seguirá brindándole los beneficios mientras su apelación se encuentra en proceso de revisión si:

  • La apelación se envía en el plazo necesario.
  • La apelación es por un servicio que fue denegado o reducido, y que anteriormente había sido aprobado.
  • La apelación es por un servicio solicitado por un proveedor aprobado por Superior.

Si, mediante su solicitud, Superior continúa o restablece los beneficios, y la solicitud de continuidad de los servicios no se aprueba en la apelación, Superior no buscará recuperar el pago de esos servicios sin el permiso por escrito de HHS.

¿Debo realizar la solicitud de apelación interna del plan médico por escrito?

Para informarnos que desea apelar una decisión adversa de beneficios, puede llamar o solicitarlo por escrito. Usted puede solicitar una apelación y llenar el formulario de apelación, o su médico, otorgante de consentimiento médico, abogado u otro representante legal autorizado puede hacerlo en su nombre. Si tiene preguntas sobre el formulario de apelación, Superior puede ayudarle. Para obtener más información, llame a Superior al 1-866-912-6283.

¿Qué es una apelación interna de emergencia del plan médico?

Una apelación interna de emergencia del plan médico tiene lugar cuando el plan médico debe tomar una decisión rápidamente debido a su condición de salud, puesto que hacerlo en el tiempo requerido para una apelación estándar podría poner en riesgo su salud o su vida.

¿Cómo solicito una apelación interna de emergencia del plan médico? Mi solicitud, ¿debe ser realizada por escrito?

Usted, su proveedor o su representante legal autorizado pueden solicitar una apelación de emergencia llamando a Superior al 1-877-398-9461. No es necesario realizar las apelaciones de emergencia por escrito.

Puede solicitar una apelación de emergencia por escrito y enviarla a la siguiente dirección:

Superior HealthPlan
Attn: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

Fax: 1-866-918-2266

¿Cuáles son los plazos de una apelación interna de emergencia del plan médico? ¿Qué sucede si Superior deniega mi solicitud de apelación de emergencia?

Le notificaremos la decisión de la apelación de emergencia dentro de un plazo de 72 horas, a menos que su apelación se relacione con una emergencia en curso o con la denegación de continuar su hospitalización. Si su apelación es sobre una situación de emergencia en curso o la denegación de continuar su hospitalización, recibirá una notificación sobre la decisión de la apelación en el transcurso de un (1) día hábil. Si Superior considera que su apelación no cumple con los criterios para considerarse de emergencia, se le informará de inmediato. Su apelación se procesará como una apelación estándar y la respuesta se enviará dentro de los treinta (30) días.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación de emergencia?

Usted puede presentar una apelación de emergencia por sí mismo, o su proveedor, otorgante de consentimiento médico, abogado u otro representante legal autorizado puede hacerlo en su nombre. Si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar una apelación de emergencia, un representante de los miembros de Superior puede ayudarle.

Después de que un miembro de Medicaid haya completado el proceso de apelación interna del plan médico en relación con una decisión adversa de beneficios, podrá disponer de otros derechos de apelaciones si no está conforme con la decisión de dicha apelación.  Después de que el plan médico haya concluido su decisión sobre la apelación, los miembros tendrán derechos adicionales de apelación externa, incluido el derecho a una audiencia imparcial estatal con o sin una revisión médica externa. En las siguientes secciones encontrará información detallada de los procesos y derechos de apelación referidos a la audiencia imparcial estatal y a la revisión médica externa.

REVISIÓN MÉDICA EXTERNA

Si usted, como miembro de Superior, no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación interna, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. La revisión médica externa es un paso adicional opcional que usted puede tomar para exigir que se revise su caso antes de la audiencia imparcial estatal. Puede nombrar a una persona para que lo represente mediante una carta por escrito dirigida a Superior en la que indique el nombre de la persona que desea que actúe como su representante. Su representante puede ser un proveedor. Usted o su representante deben solicitar la revisión médica externa dentro de los 120 días a partir de la fecha en que Superior le envía una carta para informarle su decisión sobre la apelación interna. Si no solicita una revisión médica externa en el plazo de 120 días, perderá su derecho de revisión. Para solicitar una revisión médica externa, usted o su representante pueden elegir una de las siguientes opciones:

  • completar el formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal y revisión médica externa que se envía como documento adjunto con la carta de aviso para el miembro sobre la decisión de la apelación interna de Superior y enviarlo por correo postal o fax a Superior a la dirección o el número de fax que figura en la parte superior del formulario; o
  • llamar a Superior al 1-877-398-9461

Si solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días desde la fecha en que recibe el aviso de la decisión de Superior sobre su apelación, tendrá derecho a seguir recibiendo todos los servicios que Superior le haya denegado, en función de los servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia imparcial estatal. Si no solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días desde la fecha en que recibe el aviso de Superior sobre su decisión de la apelación, el servicio denegado por Superior se interrumpirá.

La Organización de Revisión Independiente (IRO) es una organización de terceros contratada por el HHS que lleva a cabo revisiones médicas externas sobre decisiones adversas de beneficios según una necesidad médica o funcional. Puede retirar su solicitud para la revisión médica externa antes de que se asigne una Organización de Revisión Independiente o mientras que la Organización de Revisión Independiente se encuentra revisando su solicitud de revisión médica externa. No se podrá retirar una revisión médica externa si una Organización de Revisión Independiente ya ha completado la revisión y tomado una decisión.

Una vez que usted recibe la decisión de la revisión médica externa, tiene derecho a retirar la solicitud de una audiencia imparcial estatal. Si usted avanza con la audiencia imparcial estatal, también puede solicitar que la Organización de Revisión Independiente esté presente en dicha audiencia. Para presentar ambas solicitudes, puede llamar a Superior al 1-877-398-9461 o escribirle al equipo de admisión del HHS a EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.

Si avanza con la audiencia imparcial estatal y la decisión de esta no coincide con la de la Organización de Revisión Independiente, prevalecerá la decisión de la audiencia imparcial estatal. La decisión adoptada en dicha audiencia solo puede ratificar o incrementar los beneficios dispuestos por la decisión de la Organización de Revisión Independiente.

¿Puedo solicitar una revisión médica externa de emergencia?

Si cree que esperar una revisión médica externa estándar pondrá seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones al máximo, tanto usted como su padre o madre o su representante legal autorizado podrán solicitar una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal de emergencia comunicándose por escrito o por teléfono con Superior HealthPlan. Para poder acceder a una revisión médica externa de emergencia y a una audiencia imparcial estatal de emergencia, primero debe completar el proceso de apelación interna de Superior.

AUDIENCIAS IMPARCIALES ESTATALES

¿Cómo puedo solicitar una audiencia imparcial estatal?

Antes de solicitar una audiencia imparcial estatal, debe completar el proceso de apelación interna del plan médico a través de Superior HealthPlan. Si no está de acuerdo con la decisión de Superior sobre su apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Texas, ya sea con o sin revisión médica externa, a través de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Puede solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal, pero no podrá solicitar solo una revisión médica externa. Usted también puede solicitar una audiencia imparcial estatal con o sin revisión médica externa si Superior no toma una decisión sobre su apelación dentro del plazo requerido. En la audiencia imparcial estatal, puede representarse a usted mismo o nombrar a otra persona para que sea su representante. Esta persona podría ser un médico, un familiar, un amigo, un abogado o cualquier otra persona. Puede nombrar a una persona para que lo represente mediante una carta por escrito dirigida a Superior donde indique el nombre de la persona que quiere que lo represente.

Usted o su representante deben pedir una audiencia imparcial estatal dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha del aviso donde se le informa que Superior denegó su apelación.

Usted tiene derecho a seguir recibiendo todos los servicios que el plan médico le haya denegado o reducido, en función de los servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia imparcial estatal, la cual podrá solicitar a más tardar: (1) dentro de los 10 días corridos posteriores a la fecha en la que el plan médico le envía por correo el aviso sobre su decisión de la apelación interna o (2) el día que su servicio se reducirá o finalizará según lo notificado en el aviso sobre la decisión de la apelación interna del plan médico. Si no solicita una audiencia imparcial estatal antes de esa fecha, el servicio que el plan médico le denegó se interrumpirá.

Si, mediante su solicitud, Superior continúa o restablece los beneficios, y el funcionario de la audiencia imparcial estatal no aprueba la solicitud de continuidad de los servicios, Superior no buscará recuperar el pago de esos servicios sin el permiso por escrito de la HHSC.

Para pedir una audiencia imparcial estatal, usted o su representante deben escribir o llamar a Superior a:

Superior HealthPlan
ATTN: State Fair Hearings Coordinator
5900 E. Ben White Blvd.,
Austin, TX 78741
1-877-398-9461

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal sin revisión médica externa. 

¿Qué sucede después de que solicito una audiencia imparcial estatal?

Si solicita una audiencia imparcial estatal, recibirá un paquete de información que le indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias se llevan a cabo por teléfono. También puede comunicarse con el funcionario de audiencias imparciales estatales del HHS si desea que la audiencia sea en persona.

Durante la audiencia, usted o su representante pueden indicar por qué usted necesita el servicio o por qué no está de acuerdo con la acción de Superior. Usted tiene el derecho de examinar, en un plazo razonable antes de la fecha de la audiencia imparcial, el contenido del expediente de su caso y cualquier documento que Superior vaya a utilizar en la audiencia. Antes de la audiencia, Superior le enviará todos los documentos que se utilizarán en la audiencia. Es importante que usted o su representante asistan a la audiencia imparcial estatal en persona o por teléfono.

El HHS le dará una decisión final dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia imparcial estatal.

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial estatal de emergencia?

Para poder solicitar una audiencia imparcial estatal de emergencia a través del HHS, primero deberá haber completado el proceso de apelación interna de Superior. Si piensa que esperar una audiencia imparcial pondrá seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar sus funciones máximas, usted o su representante pueden solicitar una audiencia imparcial de emergencia llamando o escribiendo a Superior al 1-877-398-9461. El oficial de la audiencia imparcial estatal proporcionará una respuesta sobre su solicitud de audiencia imparcial estatal acelerada dentro de los 3 días hábiles.