Skip to Main Content

Quejas y apelaciones

Quejas

Una queja tiene lugar cuando usted llama a Superior para decir que no está satisfecho/a con sus servicios, su proveedor o su plan de salud. Puede presentar una queja con Superior si no está satisfecho/a con la atención médica que recibe, tiene problemas para obtener una cita o alguna persona lo trata de mala manera.  

Para obtener más información o presentar una queja, visite la página Presentar una queja o presente la queja por Internet completando un Formulario de queja.

Apelaciones

Tiene derecho a apelar la decisión de Superior si los servicios cubiertos de Medicaid son denegados por falta de necesidad médica. La denegación de Superior se denomina "acción" o "determinación adversa". Usted puede apelar la resolución si cree que Superior:

  • Interrumpe la cobertura de atención que, en su opinión, usted o su hijo/a necesitan.
  • Deniega la cobertura de atención que, en su opinión, usted necesita.
  • No ha pagado una factura hospitalaria que usted considera que le corresponde pagar (apelación de reclamo).
  • Limita la solicitud para obtener un servicio cubierto.

Usted, un médico o alguna otra persona que actúe en su nombre o en nombre de su hijo/a pueden apelar una acción.

Un defensor de los Servicios para afiliados de Superior puede ofrecerle ayuda para presentar una apelación o responder a sus preguntas sobre el estado de una apelación. Simplemente llame a los Servicios para afiliados al
1-866-912-6283.

Los afiliados de Medicaid tendrán sesenta (60) días corridos desde la fecha de la carta de denegación para apelar la decisión. Superior acusará recibo de su apelación dentro de los cinco (5) días laborables siguientes a la fecha de la recepción y completará la apelación dentro de los treinta (30) días corridos. Si solicita una extensión, este proceso puede extenderse hasta catorce (14) días corridos. Si se requiere más tiempo para reunir datos acerca del servicio solicitado, recibirá una carta donde se le informará el motivo de la demora.

Si usted actualmente recibe un servicio que será suspendido, reducido o se dará por concluido, debe presentar una apelación dentro de un plazo máximo de diez (10) días siguientes al envío por correo postal de la carta de negación de Superior (diez [10] días a partir de la fecha de la estampilla del sobre), o siguientes a la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción propuesta.

Superior seguirá brindándole los beneficios mientras su apelación se encuentra en proceso de revisión si:   

  • La apelación es enviada dentro del plazo estipulado.
  • La apelación es por un servicio que fue denegado o reducido, y que anteriormente había sido aprobado.
  • La apelación es por un servicio ordenado por un proveedor aprobado por Superior.

Para obtener más información, llame a los Servicios para afiliados de Superior.



Puede llamarnos para informarnos que desea apelar una acción; no obstante, deberá complementar su llamada telefónica con una solicitud por escrito, a menos que solicite una apelación acelerada. Si lo necesita, Superior puede ayudarle a presentar su apelación por escrito. Simplemente llame a los Servicios para afiliados.

  • STAR Health    1-866-912-6283

Puede enviar una apelación por escrito a:

Superior HealthPlan
ATTN: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

FAX: 1-866-918-2266

Una apelación acelerada tiene lugar cuando el plan médico debe tomar una decisión rápidamente debido a su condición de salud, puesto que hacerlo en el tiempo requerido para una apelación estándar podría poner en riesgo su vida o su salud.

Puede pedir una apelación acelerada llamando al Departamento de Gestión Médica de Superior al 1-877-398-9461. También puede solicitar una apelación acelerada por escrito y enviarla al Departamento de Gestión Médica de Superior a:

Superior HealthPlan
ATTN: Medical Management
5900 E. Ben White Blvd
Austin, Texas 78741

FAX: 1-866-918-2266

Las apelaciones aceleradas no necesitan realizarse por escrito. 

El equipo del Servicio de Defensoría para Afiliados de Superior puede ayudarle a presentar una apelación acelerada. Además, puede contar con la ayuda de un médico, familiar, abogado u otro portavoz.

Si se aprueba su solicitud de apelación acelerada, se aplicarán los plazos que se indican a continuación. Si su apelación acelerada comprende una situación de emergencia en curso o la denegación a que continúe su internación hospitalaria, Superior emitirá una decisión al respecto dentro de un (1) día laborable. El resto de las apelaciones aceleradas se resolverán dentro de los tres (3) días corridos. Si se requieren más datos, este proceso puede extenderse hasta catorce (14) días corridos. Si Superior considera que su apelación no necesita acelerarse, se lo informará de inmediato. La apelación continuará en curso pero su resolución podría demorar hasta treinta (30) días.